申请人:**,男,汉族,初中文化,1970年4月 工作单位:**
住址:**
电话:**
被申请人:**
地址:*
法定代表人:*
电话:*
业务人员:*
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);
3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤(*人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
*劳动仲裁委员会
申诉人:***
二0**年二月二十日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
◈ 教师工伤销假申请书 ◈申 请 人 :,男,汉族,初中文化,1970年4月
工作单位:
住 址:
电 话:
被申请人:
地 址:
法定代表人:
电话:
业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹
查看更多>>>在当今社会高速发展的今天申请书在现实生活中使用广泛,写申请书的时候要注意内容的完整。一起来参考申请书是怎么写的吧,以下是小编帮大家整理的工伤申请书15篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
工伤假申请书 篇1申请人:严某,性别男,xx年xx月xx日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码: 。
被申请人: 被申请人法定代表人: 法定代表人职务: 地址: 电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年xx月xx日的死亡为因工死亡。
事实与理由:xx年xx月xx日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年xx月xx日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
工伤假申请书 篇2编号:
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确认时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:
⑴因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出
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